——山阳县以“医共体”改革之举 探寻群众看病“最优解”
近日，省卫生健康委组织中央和省级媒体采访团开展“中省媒体聚焦卫健事业高质量发展基层行”活动，集中采访了4个地市7个县（区），从小切口着手，往纵深处发掘，集中呈现相关探索和经验，为下一阶段医共体建设提供借鉴。
陕西省山阳县地处秦岭南麓，东西跨度88.5公里，南北长度60.7公里，境内群山绵亘、沟壑纵横，“三山夹两川”的岭谷地貌让40多万山区群众一度困囿于“八山一水一分田”。
党的二十届三中全会提出，“在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务”。深化医药卫生体制改革，是健全保障和改善民生制度体系的重要内容。如何破解地缘因素造成的山区群众就医难问题，成为山阳县努力探索的方向。
去年以来，山阳县以“破局者”姿态，把守护群众健康作为改善民生福祉的重要任务，从全力推进县域医疗卫生体制改革入手，统筹推进深化医改“1126”一揽子工作，以建成紧密型医共体为方向，以建好全县数字健康“一张网”为载体，有效推动了卫生工作重心下移和资源下沉，蹚出了一条县、乡、村医疗机构规范有序、综合效益明显提升、群众就医便捷实惠的医改“新路子”，为推动卫健事业高质量发展提供了全新视角和探索。
政策赋能，改革驱动。医改一年多，成果不断涌现。作为地方探索，山阳县何以在短短一年多时间成为多地市县竞相考察学习的“后起之秀”，引起广泛关注？其中，又有哪些成效和经验？
“头重脚轻”之“痛”， 如何“对症下药”？
“我已经有好多年的关节炎了，以前为这没少往县级医院跑。现在村里的卫生室就可以做中医理疗、开药，不仅省钱省时，效果还好。”得益于设备设施日益完善的村卫生室，陕西省商洛市山阳县十里铺街道红土岭村村民崔根怀告别了过去靠吃止痛片睡觉的日子，享受到在家门口看病的舒心便利。
走进十里铺街道红土岭村的村卫生室，整洁一新的室内麻雀虽小、五脏俱全。除统一标识标牌、无障碍设施外，这里还根据服务功能独立设置了治疗室、全科门诊室、药房等功能区域。
“为了更好地满足基层百姓的健康需求，除了坚持参加培训与进修，还添置了便携式心电图机和8台中医诊疗设施设备，为民众提供艾灸、刮痧、推拿等诊疗服务。”村卫生室负责人、商洛市“最美村医”崔孝雪介绍，如今医院一体化管理的村卫生室有中药饮片200余种、中成药80余种，能基本满足百姓的日常用药需求。
崭新的红土岭村卫生室是当地基层就医获得感提升的一道缩影。近年来，山阳县以解决群众急难愁盼问题为出发点和落脚点，不断提升基层医疗服务能力，目前全县18家卫生院建成标准化中医馆，11家卫生院建成标准化尘肺病康复站，244个行政村 (社区) 建成标准化公有制村卫生室，71个村卫生室建成中医阁，通过整合优化镇村医疗卫生资源，建立健全“以县带镇、以镇带村”的医共体服务链条，实现医疗、公卫服务同质化。
“紧密型县域医共体的本质，是确保县乡村三级医疗机构上下联动、信息畅通，让原本‘各管一摊’的县乡村级医疗卫生机构‘攥指成拳’”。山阳县卫健局副局长赵强介绍。
山阳县医疗卫生资源相对丰富，但是医疗资源“头重脚轻腰不硬”的特征还比较明显，县医院“高峰不高“、基层“能力不强”，这曾是山区医疗由来已久之痛。
一边是广大农民“看得起病”“看得好病”“就近看病”的迫切需求，另一边是基层医疗资源的供给不足、不均衡。这些困境，使得推动县域医疗改革变得迫在眉睫。
随着改革的不断深化，紧密型县域医共体建设作为关键一招，也为诸多难题找到最佳解题思路。
2023年，山阳县将医疗资源优化重塑，把县镇医疗卫生机构整合为一个紧密型医共体，明确山阳县人民医院、山阳县中医医院两个牵头医院和18家分院、8家协作医院(含民营医院），同时将县疾控中心、卫生监督执法大队纳入县域医共体成员单位，建成“1+9+4+2”县域紧密型医共体模式，通过优质资源扩容整合，发挥最大服务效能。
截至目前，山阳县人民医院“二十大中心”和县中医院“十五大中心”已全面建成，2个省级中医特色专科，3个市级重点专科已通过初评，6个特色专科正在积极建设，三四级手术占比达到41.35%。6家分院完成名中医工作室建设，19个县级重点专科和8个特色中医专科建设加快推进，基层一二级手术从无到有。服务能力持续提升。在18家乡镇卫生院建设标准化院前急救站，244个村卫生室建设急救点，县、镇医疗机构建成27个胸痛单元，在医共体总院建设“远程心电中心”“远程影像中心”，县、镇、村三级同步搭建心电诊断、影像诊断网络，统一为18个医共体分院和244个村卫生室分别配置带远程上传功能的心电图机、DR、B超影像检查等设备。
建成“数字健康一张网”，打通265家医疗机构之间、医疗与公卫之间、机构与个人间的信息壁垒，有效实现医共体内“全县就诊一张卡、医学影像联到镇、远程心电通百村、消毒物资统一供、检查结果相互认、诊疗信息全共享、家医签约电子化、个人健康数据手机一键获取”。
紧密型县域医疗卫生共同体有效“联”起来，优质医疗资源真“沉”下去，实现了基层医疗从“小散弱”到“专精特”的转变。
“人才短缺”之“渴”, 如何“靶向治疗”？
“我们去年增设了急诊科、外科、骨科、手术室等科室，床位设置由40张增加至135张，县中医院给配备了呼吸机、心电图机、监护仪等设备的同时，还下派执行院长1名、驻点帮扶专家14人。”山阳县中医医院漫川关分院院长姚广宝说，帮扶专家对分院医疗业务进行带教，对医疗护理质量进行全面指导，医院整体业务水平得到了明显提升。
基层医疗机构普遍面临的人力资源困境，如人才匮乏、技术薄弱等，成为制约其发展的瓶颈。为了破解这一难题，让健康资源真正触手可及，山阳县把医疗卫生人才建设当作民生大事来抓，多措并举，待遇留人、事业留人、感情留人并重。
实施大学生乡村医生专项计划、盘活用好存量编制、全面推进“县聘镇用、镇聘村用”……接连出台《县级医疗机构专业技术人员基层支医工作方案》《山阳县紧密型医共体基层支医人员考勤办法》《山阳县紧密型医共体基层支医人员工资福利发放办法》一系列有含金量的人才培养使用激励政策。截至目前，医共体总院共下沉优质医疗资源94人，两届名中医开展基层巡回坐诊6轮次。
“依托组团式帮扶、城市三级医院对口支援，共派驻县域医共体帮扶专家23人，柔性引进任宏、赵新汉、曹利平等21名全国知名专家先后在我县建立名医工作站和中医工作室。通过技术传、帮、带，县域内人才队伍结构不断优化。”山阳县中医医院院长毛凡表示。
“在全县开展急诊急救、公共卫生、中医药管理、妇幼、卫生监督执法和四高八病慢病管理等岗位大学习大练兵大比武活动，培训医护人员4000余人次。”山阳县人民医院党委书记张敏介绍。
村医队伍的素质直接关系着村民的幸福指数。山阳县通过考核竞聘对辖区村卫生室实行“六统一”管理，率先在全市解决了村医的身份、薪酬待遇和养老保障等三个关键性问题，村医月均服务补助从2700元提升到4500元。通过实施大学生村医专项计划，2024年招聘大学生村医6名，持续织密筑牢村级医疗服务网底。
改革“一子落”,发展“满盘活”。薪酬制度改革是深化医疗卫生改革的“牛鼻子”，其不仅关乎公平，也是调动积极性的关键因素，人才怎么流动、资源如何分配，很大程度上都取决于此。
山阳县全面落实“两个允许”政策，率先出台《疾控机构薪酬制度改革实施办法》《公立医疗机构薪酬制度改革实施办法》《医共体绩效考核评价办法》，积极推行单位负责人目标年薪制，建立了按岗取酬、按工作绩效取酬的新型绩效工资分配机制和以服务数量、服务质量、工作效率等为指标的考核评价体系，各单位收支结余在提取各项基金后的70%，用于发放职工奖励性绩效，充分调动了医务人员的积极性、主动性和创造性。
与此同时，医共体内设人力资源中心，统筹医共体内人员双向流动和统一管理，实现县域医疗服务同质化，“提质”与“均衡”成为了山阳县紧密型医共体建设的关键词。
“基金打包”之“困”，如何“辨证施治”？
随着医疗保障体制改革的不断深入，医保基金作为人民群众的“救命钱”，已成为社会各界普遍关注的热点和焦点问题。
在推进县域紧密型医共体过程中，商洛市探索将山阳县医保资金按年度县域统筹基金提取风险基金后进行打包，实行门诊+住院、县内+县外、居民+职工整体打包，增加“节余空间”、减少“超支风险”，全面调动医共体保健康、控费用的积极性。
“通过改革，医疗机构诊疗行为更加规范，平均住院日缩短，节省了患者就医费用和时间成本。”龚忠涛介绍，为避免医生“一手拿听诊器，一手拿计算器”，山阳县明确了医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。
“建设紧密型县域医共体是一项系统工程，涉及体制机制改革和多方利益调整。因此，需要建立党委领导、政府主导、多部门参与的机制，医疗、医保、医药协同发展和治理，一体推进，形成合力，打破利益藩篱，充分调动各方积极性，提升整体服务能力。”山阳县卫健局局长龚忠涛表示，市委、市政府，县委、县政府的全力支持，为破解县域医共体建设的时代课题增强信心和底气。
从关注单个机构发展转向关注县域医疗卫生体系整体发展，从卫生健康行政部门行业管理转向多系统、多部门综合治理，攥起来是一个“拳头”，伸开来是一只“大手”，实现同向发力、良性运行，才能稳稳地托起县域居民的健康。
龚忠涛说，下一步，将吸收借鉴三明医改等各地先进经验、优秀成果，取长补短、融合提升，在思想观念上“破冰”，持续深化紧密型医共体建设，在体制机制上“破题”，持续提升基层医疗卫生服务能力，在堵点难点上“破局”，着力做好医保总额付费试点，有效破解“三医协同”难题，努力让人民群众不得病、少生病、不生大病，有病后能就近看病、看得起病、看得好病，真正解决群众“看病难、看病贵、看病远”问题，为促进城乡医疗卫生发展一体化作出新的贡献。
